RESPONSABILIDADE CIVIL – AÇÕES CONTRA PLANOS DE SAÚDE

Posso processar o plano de saúde que negou algum tipo de atendimento?

                Com a grande expansão dos planos particulares de saúde, muitos clientes perguntam com frequência como agir no caso de necessitar de um serviço contratado pelo plano e ver negado o atendimento por parte deste. A questão possui vários desdobramentos técnicos e que devem ser encaminhados por advogado de sua confiança, mas em linhas gerais,  acaba resultando numa ação judicial na esfera cível com pedido liminar, para obter o amparo que foi negado pelo agente contratado, no caso o plano de saúde.

 

                Em geral, são processos relativamente no que se refere ao atendimento do procedimento urgente. Isso se deve ao fato de que, geralmente, o advogado formula um pedido de tutela antecipada (“liminar”). Mas se você está se perguntando o que é uma liminar, sintetizarei para você: uma liminar é uma decisão de urgência concedida pelo Poder Judiciário desde que preenchidos certos requisitos legais. Tais pedidos são necessários pelo caráter iminente  da questão que, quase sempre, envolve um risco a saúde do interessado. Se a questão for muito urgente, pode sair em questão de horas, ou no mesmo dia da distribuição do processo. Nos casos não tão urgentes, geralmente sai em 4 ou 5 dias.

 

                Em uma pesquisa sobre os principais temas ou dúvidas das pessoas afetadas por alguma negativa de plano de saúde estão:

  • O plano negou minha cirurgia;
  • Plano de saúde não autoriza cirurgia, o que fazer?
  • Plano de saúde não cobre parto, o que fazer?
  • O plano de saúde negou um procedimento;
  • Plano de saúde nega exame;
  • Plano de saúde nega atendimento;
  • Plano de saúde nega Home care.

Normalmente as ações se referem a negação, por parte do plano de saúde, de diversos procedimentos, próteses, órteses, exames, materiais cirúrgicos, internações hospitalares e/ou reajustes abusivos de mensalidade. Em menor quantidade, há as ações envolvendo o cancelamento inesperado da apólice, a expulsão de idosos do plano, o descredenciamento de hospitais, entre outras. Para causas mais simples nesta área, é possível até mesmo valer-se do Juizado Especial Cível para processar o plano de saúde.

 

Algumas dúvidas muito frequentes dos cidadãos são:

  • Posso processar o meu plano de saúde?
  • Qual o risco de processar meu plano de saúde?
  • Posso contratar um advogado para processar meu plano de saúde?

                Além das dúvidas supracitadas, outro temor muito comum do cidadão que se vê na necessidade de processar o seu plano de saúde é se, em caso de promover uma demanda judicial contra o plano de saúde, este pode promover retaliações. Neste caso devemos ser claros:  não é necessário temer retaliações. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional. Assim, caso isso ocorra, a questão deverá ser objeto de ação na Justiça.

 

                Infelizmente, tais empresas acabam negando procedimentos caros no momento em que o consumidor mais precisa. Mas deve-se ficar atento: mesmo que o plano de saúde alegue que não há o direito ao procedimento indicado pelo médico, ainda assim deve-se mover um processo contra o plano.  Note-se que, ainda que o plano de saúde tenha negado a cobertura com base no contrato, é direito do consumidor questionar a validade da negativa na Justiça. É comum que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas abusivas. Nesse caso, as cláusulas são anuladas e o procedimento é liberado pelo Poder Judiciário.

 

                De outra parte, se o plano ficou caro demais com o passar do tempo, há que se analisar como baixar a mensalidade do plano de saúde. Hoje em dia é possível revisar os aumentos abusivos das mensalidades dos planos por ação judicial. Podem ser revisadas as mensalidades, também, de planos de saúde chamado  “PME – Pequenas e Médias Empresas”, que tenham sido reajustados por alta taxa de sinistralidade. Normalmente são processos céleres, e a revisão pode ser concedida em caráter liminar. Muitas pessoas conseguem, ainda, a devolução dos valores pagos em excesso nos últimos 5 anos.

 

                Outra pergunta frequente é se o consumidor que realizou um procedimento com médico não credenciado ao plano de saúde e o reembolso foi pequeno, pode  pedir na Justiça um valor maior de reembolso.  A resposta é sim. Os valores de reembolso pelos planos de saúde costumam ser muito pequenos e, dependendo do caso, a Justiça determina até mesmo o reembolso integral das despesas. Com efeito, se o plano de saúde não quer cobrir, por exemplo a quimioterapia de uso oral; exame PET-CT; home care; material cirúrgico importado; cirurgia de obesidade mórbida; cirurgia plástica reparadora, também posso exigir na Justiça essas coberturas, e as decisões mais recentes determinam que tais tratamentos e procedimentos sejam integralmente cobertos pelos planos de saúde, independente do que esteja previsto no rol da ANS.

 

                Outras perguntas muito frequentes:

 

1) Meu plano de saúde alegou que, como meu contrato é antigo, não há cobertura de “Stent”, o que devo fazer?
R:
Embora o contrato de plano de saúde antigo exclua a cobertura, a Justiça entende em sentido contrário (posicionamento pacífico – Súmula 93), obrigando a cobertura de “Stent cardiológico”. O mesmo se aplica com relação a marca-passo, endopróteses cardíacas, e outros materiais cirúrgicos ligados ao ato cirúrgico, sem caráter estético.

 

2) Trabalho há mais de 10 anos em uma empresa e vou me aposentar. Tenho direito a manter o plano de saúde?
R:
Caso o consumidor tenha laborado há 10 anos ou mais na mesma empresa, já esteja aposentado ou tenha direito a se aposentar, e verificado o desconto, em folha de pagamento, de uma cota-parte para pagamento do plano de saúde, é possível a manutenção do plano por prazo indeterminado para o mesmo e seus dependentes, desde que você assuma o pagamento integral do plano.

 

3) Fui demitido da empresa em que trabalhava, posso manter o plano de saúde?
R:
Sim, por algum tempo. Em casos de demissão, a lei obriga a manutenção do plano de saúde no prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos.

 

4) Quais são os documentos que eu preciso ter em mãos para iniciar um processo contra o meu plano de saúde?

 

 

Por fim recomendamos que procure se informar com um advogado acerca de detalhes particulares e mais específicos do caso.

 

 

 

Jeverton Alex de Oliveira Lima

Advogado da Young, Dias, Lauxen e Lima,  escritório com sedes em São Leopoldo/RS e Porto Alegre/RS, FONE: (051)30855507.

Categorias:

Informativo
Notícias